健康登记：学生14天体温监测报告
一、基本信息
名称：
性别：男/女。
出生日期：
学校名称：
部门：
类别：
身份证号码：
二、居住与行程信息
在学校的居住地址（临时住所）：
户籍地址：
自己填写具体地址：
监护人/紧急联系人姓名及联系方式：
寒假期间是否离开学校住所：是/否（如果选择“否”，请直接跳转到体温检测部分）
目的地：
返回日期（年/月）：
运输方式：飞机（请填写航班号）、出站列车（车次）、巴士（出发时间）、自驾（车牌号）或其他方式。
是否通过湖北返回：是（请填写具体位置信息），或否。
同行的姓名和联系信息：
三、体温检测
请填写测得的体温（摄氏度）：
在过去14天内，你是否出现过以下症状：发热、咳嗽、流鼻涕、咽痛、咳痰、胸痛、肌肉酸痛、关节痛等呼吸道症状，以及口腔内异常症状如呼吸、口腔、腹泻等。如没有出现任何症状，请选择“口腔内没有这种异常症状”。
四、行程追溯与特殊情况
到达学校住所前14天，你是否居住/途经湖北省（特别是武汉市），或前往湖北省（特别是武汉市）？如有，请填写日期。
与湖北省（特别是武汉市）有发热和呼吸道症状的患者有过密切接触的日期。
与新型冠状病毒感染者有密切接触的疑似/确诊肺炎患者（日期）。
居住/前往其他地方（湖北省除外）（日期），或前往其他地方（湖北省除外）的日期。
其他特殊情况，如接触过疫情高发区归来人员等，请填写日期。
如果没有上述情况，请选择“不存在这种情况”。
五、承诺与签名
以上信息真实准确。如有虚假，本人承担由此产生的一切后果和法律责任。
报到的时候，将此表交给班主任。
学生签名：__________
家长签名：__________
日期：__________
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